臺灣大學附屬醫(yī)院(臺大醫(yī)院)上周發(fā)生震驚海內外的嚴重醫(yī)療事故。該院誤把一名愛滋病腦死亡者的器官移植給四名病人,令器官接受者還未嘗到重生的喜悅滋味,就又陷入另一種絕癥的恐慌中。據醫(yī)界專家表示,接受愛滋感染者的器官移植,被感染的機率幾乎是百分之百。醫(yī)院本是救命圣地,如今竟成奪命險境,讓人遺憾。
島內各界要求究責的聲音此起彼伏。香港《大公報》30日刊載評論指出,不可否認,如此駭人聽聞的醫(yī)療事故確實要有人承擔責任,不過,最重要的還是應盡快檢討發(fā)生過失的原因,否則相關人員下臺了,但誘發(fā)過失和錯誤的漏洞“逍遙法外”,再多的人辭職也無助于杜絕類似事故的發(fā)生。
文章表示,臺大醫(yī)院這次栽在器官移植手術上,可謂“老貓燒須”。它成立至今已有110多年的歷史,堪稱“百年老院”,是臺灣數一數二的龍頭醫(yī)院,擅長器官移植、醫(yī)治鼻咽癌和肝炎等,成功進行了多項領先亞洲或世界的手術。例如在1996年,成功進行植入人工心臟的換心手術,創(chuàng)亞洲首例;1998年進行世界首例的急凍心臟手術;同年亞洲第一次兩度換肺手術亦成功。
臺大醫(yī)院的醫(yī)療水平在世界上久負盛名,而導致這次醫(yī)療事故則非技術因素,當中有巧合成份,也有人為失誤。事件源于一名愛滋病男患者本月24日墜樓身亡,其母親在不知道兒子患病的情況下,主動聯系臺大醫(yī)院器官移植團隊,表明愿意捐出亡子的器官,沒想到好心辦壞事。不過,事故的負責者并非這位糊涂的母親,因為移植器官前還有幾道關卡要過。首先,醫(yī)院必須確定捐贈者是否罹患B肝、C肝或愛滋病等傳染病,只要有其一,便不可捐出器官。臺大醫(yī)院的檢驗人員也按規(guī)定檢驗了墜樓男子的血液,結果呈陽性,即不符捐贈要求。當檢驗人員打電話告知移植團隊時,雙方卻發(fā)生“理解錯誤”:把Reactive(陽性)當成Non-reactive(陰性)。按慣例,為了爭取時效,檢驗人員在得知檢驗結果后會第一時間以口頭方式作通知,但隨即會附上書面報告。而移植團隊在手術前也應以書面報告作最后確認。在這次的事故中,檢驗人員是否有提交書面報告?移植團隊有否再作確認?當中不無疑問。
美國今年及四年前也發(fā)生過“愛滋器官”的醫(yī)療事件,其肇因類似,醫(yī)院都按規(guī)定檢驗了捐贈者的血液,但均未驗出愛滋病毒。相關醫(yī)院診定,捐贈者在接受體檢后才染上愛滋病毒,而一般身體在感染愛滋病后,22天才能產生醫(yī)療儀器驗得出的病毒?梢,美國的“愛滋器官”事件與技術因素有很大關系,非人力能在短時間解決,所以大概只能稱“意外”,但臺大醫(yī)院是因相關人員未嚴格遵守程序而釀禍。這是原本可以避免的過失,只因醫(yī)護人員一而再地掉以輕心,才無法避免。這其實已是人禍。
文章最后指出,島內正以醫(yī)療觀光招徠四方游客,“愛滋器官”風波不僅重創(chuàng)臺大醫(yī)院的百年招牌,對臺灣的醫(yī)療觀光產業(yè)短期內也將有一定影響。但愿臺大醫(yī)院能痛定思痛,找出問題根源,重振雄風。兩岸三地的同行也應引以為誡,勿重蹈臺大醫(yī)院的覆轍。
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