病歷書寫基本規(guī)范出臺 專家稱不利保護患者利益

　　醫(yī)生不得刮涂掩蓋病歷字跡

　　病歷書寫基本規(guī)范出臺 遇緊急情況院長可簽“知情同意書”

　　醫(yī)生不得采用刮、粘、涂等方法修改病歷；醫(yī)囑禁止涂改；記錄搶救時間應具體到分鐘；為搶救患者，在有關人員無法及時在“知情同意書”上簽字的情況下，可由醫(yī)院院長簽字……昨天，衛(wèi)生部出臺《病歷書寫基本規(guī)范》，3月1日起實施。

　　“規(guī)范”要求，病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，由修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過醫(yī)院注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

　　醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

　　基本規(guī)范明確，應用處理軟件編輯生成并打印的病歷，應當按照規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

　　對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應由患者本人簽署知情同意書�；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。

　　衛(wèi)生部表示，出臺“規(guī)范”是為了保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。2002年衛(wèi)生部曾頒布過《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》。新“規(guī)范”結合了“當前醫(yī)療機構管理和醫(yī)療質量管理面臨的新形勢和新特點”。

　　專家質疑

　　《規(guī)范》不利于保護患者利益

　　昨晚，著名衛(wèi)生法學者卓小勤在對比了即將實施的《規(guī)范》與7年前出臺的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》后明確表示：“新規(guī)定是個倒退，不利于患者權利的保護�！�

　　卓小勤表示，2002年實施的《規(guī)范(試行)》中規(guī)定，上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。但在新規(guī)中雖然保留了“上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任”，卻刪除了“修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名”。這意味著：只有出現錯字時才需要注明修改日期及修改人簽名。對沒有錯字的病歷內容的修改免除了注明修改時間和修改人簽字的法律要求�？墒牵�一旦不注明修改時間，就沒有辦法判斷病歷的修改情況。換句話說，出現醫(yī)療糾紛后，醫(yī)院再修改病歷時將不違反規(guī)定；對患者來講，將無法查明病歷修改時間及修改與不修改病歷對診療的影響。

　　卓小勤認為，新規(guī)定給予打印病歷以合法的身份，并提出打印病歷應由醫(yī)務人員手寫簽名，這是個進步。打印病歷是從手寫病歷到電子病歷的過渡，但對打印病歷的管理仍需要進一步明確和規(guī)范。打印病歷使用的是Word文檔等。規(guī)定要求，打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。眾所周知，Word文檔、WPS文檔是可以通過后臺操作修改文檔的生成日期，并可以通過覆蓋、刪除使修改前的病歷不留痕跡。在這方面不做進一步限定的話，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院（并非醫(yī)生）更容易篡改病歷，從而使病歷失去了作為法律證據的原始價值。（首席記者 崔紅）

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